第543章 543.还不够（2/2）

【血脂检查查什么？】

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯、类脂的总称，临床中密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。

胆固醇：主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。

甘油三酯：是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。

胆固醇与甘油三酯分别与载脂蛋白结合，即成为脂蛋白。

血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质「即载脂蛋白」结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运送至组织进行代谢。

一般健康体检查血脂四项：TC（总胆固醇）、TG（甘油三酯）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）。

全面检查查血脂七项：血脂四项+ApoA1、ApoB和Lp（a），其中ApoA1、ApoB和Lp（a）的临床应用价值正在日益受到关注。

各项指标怎么看？

?总胆固醇是胆固醇之总和

TC的合适水平是52olL，≥52且62olL处于边缘水平，≥62olL属于升高。

TC是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，当TC单独升高，可以诊断为高胆固醇血症，临床首选他汀类药物治疗。TC水平对ASCVD发病危险有预测作用。

糖尿病患者TC＞31olL，就要开始治疗。无基础疾病的健康人群TC＞72olL，也应该开始治疗。

LDL-C是坏胆固醇

LDL-C的理想水平26olL，合适水平34olL，≥34且41olL处于边缘水平，≥41olL属于升高。

LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，LDL-C负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，增加了ASCVD发病风险。

一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平影响，故LDL-C能更好评估ASCVD的危险性，降低LDL-C水平是防治ASCVD的重要策略之一，也是血脂异常防治的首要目标。

HDL-C是好胆固醇

高密度脂蛋白是血液中密度最高、颗粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白负责把斑块内的胆固醇运输至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉硬化作用。

HDL-C10olL属于降低，HDL-C单独降低可以诊断为低HDL-C血症，但临床中单独HDL-C降低的情况较少。如果患者HDL-C降低，表示被逆转录的胆固醇的减少，预示着患心血管疾病的风险增高，需要结合其他血脂结果进行药物调整。

甘油三酯TG升高是心血管剩留风险的重要组分

TG的合适水平是17olL，≥17且23olL处于边缘升高，≥23olL属于升高。

当TG单独升高可诊断为高TG血症，轻度升高可先控制饮食、增加运动等，如依然升高，首选贝特类进行治疗。当TC、TG同时升高可诊断为混合型高脂血症。

当TG轻至中度升高，VLDL及其残粒（颗粒更小的VLDL）等增多，具有直接致动脉粥样硬化的作用，同时也可能影响LDL或HDL。

当TG中重度增高时（通常认为≥56olL），可增加胰腺炎发病风险。TG升高除了可以直接增加ASCVD的发病风险外，其升高还与心血管剩留风险有关。

但应该注意，同一人TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一人在多次查TG时，化验值差异可能比较大。

心血管剩留风险

是指经过以目前临床证据为指导的标准治疗后，患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即患者的高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已经得到治疗和改善后，仍然会出现血管事件。

2011年版《甘油三酯增高的血脂异常防治专家共识》中明确将高TG包括低HDL-C视为心血管剩留风险的重要组分。

ACCORD-Lipid研究显示，在2型糖尿病患者中，即使他汀治疗LDL-C已达标，TG增高和HDL-C降低的患者与TG正常人群相比，心血管剩留危险增加70。

可见，除了要关注LDL-C对ASCVD的直接影响外，还要关注低HDL-C和高TG相关的心血管剩留风险。

?载脂蛋白A1（ApoA1）是「年轻的好胆固醇」

正常人群血清ApoA1水平多在12~16gL范围内，女性略高于男性。HDL颗粒蛋白质成分「即载脂蛋白」约占50，蛋白质中ApoA1约占65~75，而其他载脂蛋白中ApoA1极少。

所以血清ApoA1可以反应HDL水平，与HDL-C水平呈正相关，它与HDL-C一样，对心血管有保护作用。其中血清ApoA1＜12gL的人群易患冠心病。

载脂蛋白B（ApoB）是「年轻的坏胆固醇」

正常人群中血清ApoB多在08~11gL范围内，正常情况下，每个LDL、IDL、Lp（a）颗粒中均含有1分子ApoB，因LDL占绝大多数，大约90的ApoB分布在LDL中。

ApoB可代表LDL水平，与LDL-C呈正相关。

ApoB与LDL-C一样，可促进ASCVD的发生。当＞12gL时，冠心病发生风险增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高TG血症时，甚至当患者LDL-C较低，而ApoB升高时，患者也有高ASCVD发病风险。

欧洲2019版血脂防治指南提出，ApoB有可能成为LDL-C的替代物，成为血脂筛查、诊断和治疗的指标。

脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遗传下来的坏脂蛋白」

血清Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响，大部分正常人在200gL以下。

Lp（a）富含胆固醇，可促进动脉粥样硬化，还能促进血管炎症，当Lp（a）和LDL-C同时升高，表明患ASCVD风险增高。同时，Lp(a)水平可能有助于识别遗传性Lp（a）水平高的人，此部分人终生患ASCVD风险高。

此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和长期服用生长激素等。在排除以上致Lp（a）升高的情况下，Lp（a）浓度增加才可被认为是ASCVD的独立危险因素。